Tehnica de Gastric Bypass

Procedeul de bypass-ul gastric presupune crearea unei pungi gastrice de mici dimensiuni care se anastomozeaza la o ansa jejunala aleasa la o distanta variabila fata de unghiul duodenojejunal. Astfel, alimentele inghitite vor umple acest nou rezervor gastric de mici dimensiuni (15-20 ml) si vor ajunge direct in intestin, ocolind stomacul si prima parte a intestinului subtire (duoden si jejun).

Metoda poate fi realizata prin abord laparoscopic sau prin abord deschis, ambele respectand aceiasi timpi operatori. Procedeul miniminvaziv are tot mai multi adepti datorita avantajelor sale incontestabile si tinde sa devina " standard de aur" pentru GBP, in timp ce pentru calea deschisa sunt rezervate situatiile de exceptie.

Toti pacientii cu obezitate morbida care in urma examenelor clinice si paraclinice efectuate exhaustiv sunt candidati pentru GBP laparoscopic vor fi supusi unui protocol de pregatire preoperatorie. Scopul acestei etape obligatorii este de a ameliora riscurile anstezico-chirurgicale evaluate cu multa responsabilitate si de a imbunatatii conditiile tehnice specifice acestui abord.

in acest sens pacientii vor primi tratament specific pentru ameliorarea comorbiditatilor prezente, momentul operator fiind ales in functie de rezultatele acestui tratament. Antibioterapia peroperatorie si profilaxia complicatiilor trombembolice (ciorapi elastici, anticoagulante) sunt gesturi terapeutice obligatorii. Deasemenea, este necesara eradicarea Helicobacter Pylori ori de cate ori a fost indentificata prezenta acestuia. Evacuarea continutului intestinal prin administrarea de solutii purgative aduce un plus de confort intraoperator pentru tehnica laparoscopica.

Pentru GBP laparoscopic, pacientul obez este asezat pe o masa de operatie adaptata chirurgiei bariatrice (solida, dar si flexibila), in decubit dorsal, cu membrele inferioare in abductie. Chirurgul operator este pozitionat intre membrele inferioare ale acestuia, iar ajutoarele (cameraman-ul si chirurgul ajutor) pe partea dreapta si, respectiv pe partea stanga a pacientului.

Interventia chirurgicala de desfasoara cu anestezie generala si intubatie orotraheala, in conditiile sporite de dificultate determinate de particularitatile acestor pacienti. Pentru a imbunatatii calitatea anesteziei si a trezirii la pacientii cu obezitate morbida se recomanda combinatii eficiente de tipul sevoflurane/desflurane -remifentanil.

Camera de lucru necesara abordului laparoscopic se realizeaza prin insuflarea cavitatii peritoneale cu CO₂ la o presiune de 12-14mmHg.

Pentru introducerea si manipularea instrumentelor de lucru specifice se utilizeaza 5 trocare de lucru cu diametrul de 12mm, dispuse ca in imagine. Numarul acestora poate fi suplimentat in functie de situatia particulara intalnita la respectivul pacient (ex.sindrom adereantial, marele epiploon foarte bine reprezentat).

Pacientii cu obezitate morbida prezinta modificari importante ale dimensiunilor antropometrice. Din acest motiv este necesara utilizarea unor instrumente laparoscopice cu lungime sporita (peste 40 de cm) pentru a putea patrunde cu usurinta in ariile de disectie.

Tehnica de gastric bypass presupune efectuarea unor sectiuni si anastomoze digestive. Utilizarea aparatelor de sutura mecanica simplifica procedeul laparoscopic si il face reproductibil. Desi sunt descrise tehnici videoasistate care nu utilizeaza staplere complexitatea gesturilor si durata prelungita a actului operator nu o recomanda ca pe o atitudine de rutina.

Confectionarea pungii gastrice de mici dimensiuni presupune un foarte bun acces in regiunea corespunzatoare jonctiunii-esogastrice. Expunerea acestei arii anatomice este posibila prin retractarea craniala a lobul stang hepatic, utilizand departatoare cu design special.